ࡱ> CEBq`*bjbjqPqP0:: >2 e>g>g>g>g>g>g>$$@hB>! >>C C C e>C e>C C E:= h* )<6Y> >0>_<0C @0Cl=0C=\ C >> L >  Informacja o zakresie opieki i pielgnacji sprawowanej nad dzieckiem przez osob ubiegajc si o zasiBek pielgnacyjny Imi i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia Adres zameldowania Imi i nazwisko opiekuna dziecka Zakres sprawowanej opieki i pielgnacji dziecko jest le|ce / porusza si samodzielnie / porusza si o kulach / na wzku inwalidzkim / z pomoc drugiej osoby* przyjmuje pokarmy samodzielnie / jest karmione przez drug osob / wymaga stosowania diety (jakiej)* rodzaj ograniczenia innych czynno[ci (np. mycie si, ubieranie, zaBatwianie czynno[ci fizjologicznych) rodzaj i czstotliwo[ zabiegw pielgnacyjnych wykonywanych w cigu dnia rodzaj i liczba zabiegw rehabilitacyjno - leczniczych wykonywanych w domu i poza domem w cigu dnia, tygodnia, miesica czstotliwo[ wizyt lekarskich w domu, poza domem, w tygodniu, w miesicu Sytuacja spoBeczna dziecka: dziecko uczszcza / nie uczszcza* do przedszkola: oglnodostpnego / integracyjnego / specjalnego* w wymiarze .......Vl*׵Uh`qh h`q5OJQJ^J'h)"h`q5@(CJOJQJ^JaJ'h h`q5@(CJOJQJ^JaJ'h h 5@(CJOJQJ^JaJ$ X   > B F <@  & F '  '^  & F 'gd  & F 'd  & F ' '$da$*L|r* d^gd d^  '^  'd^  & F 'd  '-^-gd  & F 'gd  & F 'd  'd^ ........ godzin dziennie / tygodniowo dziecko uczszcza do szkoBy oglnodostpnej / integracyjnej / specjalnej* samodzielnie / niesamodzielnie* w wymiarze ................ godzin dziennie / tygodniowo korzysta / nie korzysta* z nauczania indywidualnego w wymiarze ........................godzin dziennie / tygodniowo Korzysta / nie korzysta* ze [wietlicy szkolnej / stoBwki szkolnej* Prawdziwo[ powy|szych informacji potwierdzam wBasnorcznym podpisem ........................................... ................................................................ data podpis opiekuna dziecka * niepotrzebne skre[li .:pp. A!S"#$% @@@ NormalnyCJ_HmHsHtH6@6  NagBwek 1$@&D@D  NagBwek 2$$@&a$5CJJA@J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k, Bez listy HB@H Tekst podstawowy$dha$8U@8 p HiperBcze >*B*ph  Exy QSU ln&>9}00000000 0 0 0 000 000 00 00 0 0 00 0I0I0I0I0I0** * 8@0(  B S  ? y n} y} -%u|FviB ~HL4Y^xHA9?r{"^x$DD 1' h,b*2 r5+/8c^38cpu5HL4 \F?SJ2 r1%ETfX9FW?4]nEnq6L)tDD p }P=}2 rd7~DFOh88^8`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJ^Jo(hHoh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHhxx^x`OJQJ^Jo(hHohHH^H`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH0^`0o(.hh^h`o(.h^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh88^8`OJQJ^Jo(hHo^`OJPJQJ^Jo(pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHhh^h`CJo(.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.hh^h`o(-h^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh88^8`OJQJ^Jo(hHo^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH^`o(.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.--^-`o(.hh^h`.1%ETOYp }d7~1'?r{"pu5B ~^3~5+/FW \F$)t4]n=}Fb*EnqSJHA2@OE[)"JQ%1m[<`|an`qp6E@u:x @|H #UnknownG: Times New Roman5Symbol3& : Arial?5 z Courier New;Wingdings"ggk  !24d2QHP?<`21Wniosek o wydanie orzeczenia o niepeBnosprawno[ci PracownikZONl                   Oh+'0$ 0< \ h t 4Wniosek o wydanie orzeczenia o niepenosprawnoci PracownikNormalZON2Microsoft Office Word@F#@i7{=@Լ*@Լ*՜.+,04 hp   Starostwo Pow. Warszawskiego  2Wniosek o wydanie orzeczenia o niepenosprawnoci Tytu  !"#$%&'()*+,-./013456789;<=>?@ADRoot Entry F w*F1TableCWordDocument0SummaryInformation(2DocumentSummaryInformation8:CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q